作者 | 健闻咨询
集采、医保支付方式改革、医疗服务价格改革等，正在重塑公立医院内部的运营逻辑。曾几何时，骨科稳坐医院内部创收科室的头把交椅，风光无两。当其他科室只有主任级别才有机会参与行业交流会时，在骨科，一度排都排不过来。各大骨科耗材公司早就覆盖了各级医院，连二级医院都成为兵家必争之地。如今在一些医生同行眼里，骨科却成了一个“民生科室”。医生们眼巴巴地期待着，集采砍下的骨科耗材的费用，能让相应手术的医疗服务费用有所上涨，医生获得合理收入。而昔日一度是一些医院“为应付检查，而不得不设”的中医科等科室，正在凭借较高的利润率和医保友好，被面临生存压力的公立医院重新重视起来，上演了“孔雀东南飞”的一幕。多位受访者向我们一一细数了当下中医科在公立医院中的种种优势——中药饮片享有25%加成；多在门诊治疗、几乎不受支付方式改革（DRG/DIP）限制；医疗服务价格改革提高了中医诊疗价格；不需要大型设备、更多消耗人力成本，所以成本也很低……种种利好之下，中医科给医院带来了实打实的收入，开始引起院长们的注意力，成为了不少医院大力发展的新着力点。
被院长重视的中医科
“这几年我们意识到了中医的重要性。以前，中医科更多作为综合性医院不得不配备的科室，中医力量储备也不太足。但现在情况变了。”说这句话的人是江苏阜宁县人民医院院长计成阜，从2023年下半年起，阜宁县人民医院开始重视起中医科室。中医师的培养需要时间，这家医院就从可以更快见效的中医护理入手，拓展了穴位埋线疗法、艾灸、针灸等治疗。“患者很喜欢这些护理服务。”计成阜说，此前，该院中医护理服务有午休时间，后来有患者提出他们只有中午才方便前来治疗，该院就增加了这一时段的护理服务。“我们前期的探索，应该说尝到了甜头。”计成阜总结道。让阜宁县人民医院思路发生转变的原因在于，当下公立医院的生存压力。虽然阜宁县人民医院基本保持收支平衡，还略有盈余，可以用来采购新设备、增加职工福利，“但可以说亏损的风险在时刻威胁着我们”。这种困境不是阜宁县人民医院所独有的。2023年底，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员郝晓宁在接受采访时表示，“目前一半以上医院都存在不同程度的负债问题”。造成负债的原因是多方面的，除了公立医院的无序扩张外，医保改革对医院运行逻辑的重塑，也在逐渐显现。集采、支付方式改革、医疗服务价格改革等等，所有的改革都指向降低物耗，增加人力价值。当医保控费逐步严格，以药养医、以耗养医等传统逻辑不再，医院传统强势科室利润率逐步走低，医院开始寻找新的发展方向。“怎样多开展一些不依赖于药品和设备的，更多依赖于医护人员技术的医疗服务，是我们需要考虑的方向。”计成阜说。方向其实很明确，中医科、临床心理科、产科、口腔科等不依赖医保或者医保友好的科室，成为了各级公立综合医院发展的重点。在这些科室之中，又以中医科发展前景最为明朗，不少政策都在鼓励中医科的发展。
目前，中医的支付方式改革尚处于探索阶段，仅南京、广东等地开始了探索。更重要的是，中医以门诊诊疗为主，即使是针灸、理疗等也在门诊进行，不受支付方式改革影响。
其次，中药饮片和中成药虽然也开展了集采，但尚未形成规模。中药饮片享受25%的加成虽一直争议不断，但短时间内并不会被取消。不会取消25%加成或是因为：中药饮片不仅对贮存条件有着极高的要求，还存在霉变等损耗，成本较西药和中成药等更高，而且中药房仅服务于中医科，人力成本也是需要考虑的因素。还有此前备受争议的中医诊疗定价低的问题，近些年经过几轮医疗服务价格调整后，不少地区的定价都来到了较高水平。比如2019年，湖南省调整医疗服务价格时，重点调升中医类项目109个，总体价格上调幅度15%。其中包括将中医“骨折手法整复术”从130元调到1000元，上调了足有6倍多。
从湖南省医疗服务价格指数的分类变动情况来看，以2018年为基期，3年来价格指数涨幅最高的是中医类177.8，较涨幅第二位的诊察类127高出50多个点，中医类价格指数显著高于其他类别，体现出医保对中医药技术的支持力度。
这些中医诊疗更多消耗的是人力成本，不需要大型设备，物耗占比极低，利润率较高，可以给医院带来实打实的收入。
在医保政策之外，2024年，国家卫健委等多部门还联合发布了《综合医院中医药工作指南2024版》，其中提到三级综合医院全部设置中医临床科室，并根据临床专科发展和建设情况设立中医病床，原则上床位数不低于医院实际开放床位数的5%。在政策的鼓励下，选择中医的患者数量也有所增长。“集采和支付方式改革之后，来看中医的人确实增加了。”一家医院的中西医结合科主任李为（化名）表示。数据也佐证着这一变化。无论是中医类医院、中医类门诊部还是非中医类医疗机构中医类科室的中医医疗服务量，在近几年间都有迅速增长。根据历年《我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023 年，全国中医类医疗卫生机构总诊疗人次 15.4 亿，比上年增加3.1 亿人次（增长25.3%）。中医类服务量占医疗服务总量（不含村卫生室）的比例也迅速增长，2021、2022和2023年分别为16.9%、17.2%和18.8%。中医科室，正越来越成为医院不可忽视的存在。
中医科能缓解医院的生存压力吗？
通过数据能观察到：越小的医疗机构里，中医科愈能发挥高利润的创收作用。
《2022中国卫生健康统计年鉴》显示，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院，中医科室诊疗服务量占机构整体诊疗量之比持续上涨，两者从2015年的7.9%、5.4%分别上涨到2021年的9.9%和8.4%。
2023 年，提供中医服务的社区卫生服务中心占同类机构的 99.6%，乡镇卫生院占99.6%。换句话说，我国绝大部分的社区卫生服务中心都覆盖了中医服务。
在不少基层医院，中医服务因为患者量多，正被当作医院特色进行建设。
浙江的一家乡镇卫生院，一直将中医科当作特色科室，“我们中医是内外科都看，一些肿瘤病人到杭州开药方之后，还会拿药方给我们看能不能调整。”该院一位工作人员介绍。该院一年中药营业额可以达到两三百万元，“此前收入更高，能达到四百万”。
当地的一家社区卫生服务中心，也建设了一座旗舰中医馆，使用面积达400多平方米，有4名中医医师，可以开展中医骨伤接骨、针刺、灸法、颈肩腰腿痛推拿康复治疗等中医药诊疗服务。“中医骨伤科已经做出了品牌效应，各个地方的人都会来，不止是区域内的”。该中心院长表示。
但走出小区域，中医科在多数的大型三甲医院里，当下仍是锦上添花的存在。
“对于综合医院来说，中医科收入所占份额不大，它的提升不足以影响到医院整体的收入。”一家县级医院的院长告诉《健闻咨询》，中医医师的收入更多依赖于中药和中医技术，就连检查也多采用望闻问切等传统办法， 检查检验相对较少，能给医院带来的经济效益非常有限，但中医中药的广泛应用，不仅能给患者减轻经济负担，也能给医院带来非常明显的社会效益。
李为也认为，中医科室虽然这两年火热了不少，但“中医科室的发展对医院整个营收而言杯水车薪”。在他所在的医院，中医科收入一直在全部科室中排名垫底。
“我们科室有8个人，每年将近3000万的收入。说起来人均创收是很高的。但如果和医院的其他科室相比，比如说超声科几十人，每年收入过亿。从总额来说，中医科的总收入远远不如其他科室。”他说。
在阜宁县人民医院，情况也类似。“和之前相比，中医科收入有了增长，但横向对比，超过内、外科是不可能的，甚至比起皮肤科，中医科也还差不少。”计成阜说。
这与中医科室的历史也有一定关系。
此前，中医科在不少医院是作为政策性必设科室存在，“在较长时间里可有可无，比较鸡肋。”一位医院管理专家一语道破中医科的尴尬地位。即使近些年备受关注，其地位也很难在短期内迅速提高。
据《健闻咨询》了解，在一些综合性医院，中医科通常只有门诊，没有病房。甚至门诊也处于门诊大楼的边缘位置，在夹缝里开门诊。有一家医院，中医科不在门诊大楼里而是在外，有患者就诊时甚至会问：“你们是外包的吗”？场面十分尴尬。
还有一个现实是，即使在中医院里，仍有大量的患者采取西医的方式进行治疗。为此，有关部门还对中医医院提出了“中治率”等考核指标，即患者在中医医院进行治疗时，使用中药产品和中医药治疗技术的费用占患者所有看病总费用的比例。
当不同的医院准备加大马力发展中医科时，人才缺乏又成了绕不过去的一道新槛。
“现在一个难点是缺少中医师，我们和高校签有定向委培协议，今年我提了对中医师的需求，但要等四五年后这批学生才能到岗。”一位社区卫生服务中心的主任说，“规培周期也很长，也很有压力，如果不规培，他们又没有全科证。”
中医人才短缺不止在基层。“虽然中药饮片有加成，但给不到科室和医生，目前绩效刚刚够，再招一个新人的话，就不够了。”对李为而言，虽然其人均效益很高，但难以扩大科室规模。
阜宁县人民医院近几年专门招收了几位中医医师，只是对于中医而言，把医生招聘到医院还不是结束，离“老中医”还有很长的培养时间。
虽然国家卫健委支持非中医类别医师学习中医（简称“西学中”），来发现和培养一批能熟练运用中医、西医两种诊疗方法的中西医结合人才，但据《健闻咨询》了解，囿于工作繁忙和对中医的不理解不认可，该培训的热度并不高。人才，仍是限制中医科室发展的重要因素。
受医保约束小的科室，正成为新的希望
除中医科之外，在公立医院“过紧日子”的当下，还有一些科室也正在被寄予厚望。
临床心理科是这两年新发展起来的科室之一，近两年不时有临床心理科门庭若市的消息传出。在北京大学第六医院，想约心理治疗甚至需要2～6个月，以至于北大六院不得不出台自动派号功能。
和中医科很像，临床心理科治疗也集中在门诊。国家层面仅将孤独症诊断访谈量表测评项目、精神障碍作业疗法训练两项康复疗法纳入医保，受医保约束小，有较大发挥空间。
在此之外，“眼科效率高，像白内障是日间手术；新生儿够多的话，产科经济贡献也不小，可以做特需；口腔科有医保外项目；还有体检、医学美容等。”一家县医院院长表示，“这几个科室正好符合新医疗的特点，会给公立医院带来一定经济的补充，但还不构成重大收入来源。”
医院要发展哪个科室，也有学问。
“在医院里，发展某个科室，实际上是医院资源重新优化组合的过程。”李为说，对于优先发展的科室，除了要配足人手外，还要给予绩效倾斜，吸引医生和护士前来。
北方一座县级医院近些年来支持精神卫生科的发展，不少医生都是经过培训后从其他科室转岗而来，“比如我们精神卫生科的主任，之前就是急诊科的大夫。”这家医院的院长表示，精神卫生科对护士需求多，目前医保支付还尚不完善，其收入难以支撑自身发展，“需要医院给予一定的政策倾斜”。
在人、财之外，科室发展还要配足空间。比如中医科，针灸、理疗等项目都需要门诊空间，中医科大了，就势必挤压其他科室的空间。要鼓励其他科室，可能需要更大的病房和更多的床位。
“医院会算一笔账，权衡利弊。”上述医院管理专家说，“鼓励哪个科室发展，绝对不是一个科室的事，是院长需要考虑的。”
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